Συμβουλευτική – τροποποίηση τρόπου ζωής

Όπως εύκολα διαπιστώνει κανείς, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που προδιαθέτουν σε στυτική δυσλειτουργία και είναι αναστρέψιμοι. Αυτοί λοιπόν θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να τροποποιούνται, με πολύ καλά συνήθως αποτελέσματα. Έτσι, θα πρέπει αρχικά, πριν περάσει κανείς σε φαρμακευτική ή άλλη θεραπεία, να αντιμετωπίζεται η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία με αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες, να διακόπτεται η χρήση καπνού, η κατάχρηση αλκοόλ, η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, να εισάγεται τακτική σωματική άσκηση στην καθημερινότητα, να γίνεται προσπάθεια επίλυσης προβλημάτων στη σχέση με τη σύντροφο, και βεβαίως να αντιμετωπίζονται αναλόγως όταν αναδειχθούν νόσοι που ευθύνονται για την εμφάνιση της στυτικής δυσλειτουργίας (σάκχαρο, υπέρταση, υπογοναδισμός, Νόσος Peyronie κλπ ) καθώς με την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων επέρχεται συνήθως μεγάλη βελτίωση στη στυτική λειτουργία. Επίσης πρέπει να γίνεται εκτενής συζήτηση με τον πάσχοντα παρουσία και της συντρόφου αν είναι εφικτό για τη φύση του προβλήματος, την αντιμετώπισή του, τις προσδοκίες του πάσχοντος από τη θεραπεία και τα ιατρικώς προβλεπόμενα αποτελέσματα. Αν τα μέτρα αυτά δεν επαρκούν για τη λύση του προβλήματος, σειρά έχει η φαρμακευτική και οι άλλες θεραπείες, που κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: πρώτης, δεύτερης και τρίτης γραμμής.

Θεραπεία πρώτης γραμμής

– Από του στόματος λαμβανόμενα φάρμακα

Η ανακάλυψη των Αναστολέων της Φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 ( PDE 5), έφερε επανάσταση στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, καθώς έως τότε δεν υπήρχε αποτελεσματική από του στόματος λαμβανόμενη αγωγή. Επίσης ενθάρρυνε και τους πάσχοντες στο να βγουν και να συζητήσουν το πρόβλημά τους, αφού πλέον υπήρχε ρεαλιστική αντιμετώπιση. Το ένζυμο PDE 5 υδρολύει τη Μονοφωσφορική Κυκλική  Γουανοσίνη στο σηραγγώδη ιστό του πέους. Η αναστολή της PDE 5 οδηγεί σε αύξηση της αρτηριακής ροής στο πέος, χάλαση των λείων μυών, αγγειοδιαστολή και στύση. Έτσι τα φάρμακα αυτά επιφέρουν βελτίωση της σκληρότητας, της διάρκειας της στύσης αλλά και της ετοιμότητας του πέους για στύση. Δεν προκαλούν στύση απλά με τη λήψη τους, η στύση θα πραγματοποιηθεί μόνο εάν υπάρξει ερέθισμα και διέγερση. Υπάρχουν 3 αναστολείς PDE 5: η Σιλδεναφίλη (VIAGRA ) η Ταδαλαφίλη  (CIALIS) και η Βαρδεναφίλη (LEVITRA,VIVANZA). Η Σιλδεναφίλη και η Βαρδεναφίλη είναι βραχείας δράσης φάρμακα, η έναρξη δράσης τους είναι σε 30-60 λεπτά από τη λήψη, ενώ θα πρέπει να λαμβάνονται χωρίς φαγητό (παρά μόνο ένα ελαφρύ γεύμα με χαμηλά λιπαρά ) και αλκοόλ γιατί επηρεάζεται η αποτελεσματικότητά τους. Η διάρκεια της δράσης τους μπορεί να φτάσει και τις 12 ώρες. Η Ταδαλαφίλη χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο χρόνο δράσης που φτάνει έως και τις 36 ώρες, ενώ η έναρξη δράσης της ξεκινά από τα 30 λεπτά αλλά κορυφώνεται στις 2 ώρες. Δεν έχει σχέση με φαγητό και αλκοόλ. Και τα τρία φάρμακα έχουν υψηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας, έως και 84%. Η επιλογή του σωστού φαρμάκου και της δοσολογίας γίνεται από το γιατρό σε σχέση με τις ιδιαιτερότητες και τις σεξουαλικές συνήθειες του κάθε ασθενούς. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και τα φάρμακα είναι γενικά καλά ανεκτά. Οι πιο συνηθισμένες είναι ο πονοκέφαλος και για τα 3 φάρμακα, οι εξάψεις για τη Βαρδεναφίλη και τη Σιλδεναφίλη,  η δυσπεψία, μυαλγίες και πόνος στην πλάτη κυρίως για τη Ταδαλαφίλη, ενώ πιο σπάνια ρινική συμφόρηση, ζάλη και οπτικές διαταραχές. Τα φάρμακα δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με ασταθή καρδιαγγειακή νόσο, πρόσφατο έμφραγμα, σοβαρές αρρυθμίες ή σημαντικού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η συγχορήγησή τους με Νιτρώδη (φάρμακα που χορηγούνται στη Στεφανιαία Νόσο). Προσοχή επίσης θα πρέπει να δίνεται όταν συγχορηγούνται με Α-αναστολείς (για την Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη) καθώς και με αντιυπερτασικά.

– Τοπική φαρμακοθεραπεία

Έχουν χρησιμοποιηθεί τοπικά στο πέος αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες, (νιτρογλυκερίνη, παπαβερίνη, μινοξιδίλη, ) αλλά το πρόβλημα είναι ότι δεν μπορούν να διαπεράσουν τον ινώδη χιτώνα για να εισέλθουν στα σηραγγώδη σώματα. Έτσι έχουν χρησιμοποιηθεί σε μίξη με ουσίες που αυξάνουν την απορρόφηση. Τα αποτελέσματα παρ’ όλα αυτά ήταν πτωχά και κανένας τοπικός παράγοντας δεν έχει εγκριθεί, οπότε και δεν παίζουν κανένα ρόλο πλέον στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας.

– Συσκευές κενού

συσκευή κενού

Ελαστικός δακτύλιος

Πρόκειται για συσκευές που προκαλούν παθητική πλήρωση των σηραγγωδών με αίμα και διόγκωση του πέους, μέσω αναρρόφησης και δημιουργίας κενού.

Συνδυάζονται και με έναν ελαστικό δακτύλιο που τοποθετείται στη βάση του πέους για να εμποδίσει την απορροή του αίματος. Έτσι προκύπτει μια στύση που δεν είναι βέβαια φυσιολογική, αλλά τις περισσότερες φορές είναι επαρκής για κολπική διείσδυση.

Είναι αρκετά αμφιλεγόμενη μέθοδος, από την άποψη ότι τα ποσοστά ικανοποίησης από διάφορες μελέτες ποικίλουν από 27% έως 94%, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό (50 – 64%) εγκαταλείπουν τη χρήση της συσκευής.

 

Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πόνος, αδυναμία εκσπερμάτισης, πετέχειες και υπαισθησία, ενώ η νέκρωση του δέρματος που έχει αναφερθεί αποφεύγεται αν δεν μείνει ο δακτύλιος περισσότερο από 30 λεπτά. Είναι μέθοδος που συνιστάται σε μεγαλύτερους ηλικιακά ασθενείς, που δεν έχουν συχνά επαφές και χρειάζονται μια μη επεμβατική και χωρίς φάρμακα θεραπεία. Δεν συνιστάται σε νεώτερους ασθενείς, ενώ αντενδείκνυται σε ασθενείς με διαταραχές της πήξης του αίματος.

Θεραπεία δεύτερης γραμμής

– Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών ουσιών

Ήταν η πρώτη αποτελεσματική θεραπεία για τη δυσλειτουργία της στύσης και χρησιμοποιούνται επιτυχώς για περισσότερα από 20 χρόνια. Η ανακάλυψη των από του στόματος λαμβανομένων φαρμάκων περιόρισαν την χρήση τους, αφού πρόκειται για μια  ελάχιστα μεν, αλλά επεμβατική πράξη, η οποία μάλιστα πρέπει να πραγματοποιηθεί από τον ίδιο τον πάσχοντα και πολλοί δεν μπορούν να την πραγματοποιήσουν. Κατατάσσονται σαν θεραπεία δεύτερης γραμμής και εφαρμόζονται σε ασθενείς που η από του στόματος θεραπεία δεν ήταν αποτελεσματική. Το φάρμακο που έχει πάρει έγκριση για αυτή τη χρήση είναι η Αλπροσταδίλη σε δόσεις 5-40 μg. Η ένεση πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένο τρόπο στην πλάγια επιφάνεια του πέους για να μην τραυματιστεί η ουρήθρα ή το αγγειονευρώδες δεμάτιο. Αυτό απαιτεί την εκπαίδευση του ασθενούς από τον ειδικό γιατρό σε ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης στο ιατρείο που απαιτεί μία με δύο επισκέψεις. Η αποτελεσματικότητα της ενδοσηραγγώδους ένεσης Αλπροσταδίλης είναι πολύ υψηλή και φτάνει πάνω από 70%, με ποσοστό αναφερόμενης ικανοποίησης 87-93,5% στους πάσχοντες και 86-90,3% στις συντρόφους τους.  Οι επιπλοκές από τις ενέσεις περιλαμβάνουν πόνο στο πέος (έως και 50%), παρατεταμένη στύση (5%), πριαπισμό (1%), πολύ παρατεταμένη δηλαδή (πάνω από 4 ώρες) και επώδυνη στύση η οποία απαιτεί ιατρική παρέμβαση για να υποχωρήσει και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη στυτική δυσλειτουργία και τέλος ίνωση (2%) που απαιτεί προσωρινή διακοπή της θεραπείας. Αντενδείκνυται σε άτομα με υπερευαισθησία στο φάρμακο, άτομα σε υψηλό κίνδυνο για πριαπισμό και άτομα με διαταραχές της πήξης ή αιμορραγική διάθεση. Με ακόμη καλύτερα αποτελέσματα έχουν χρησιμοποιηθεί για ενδοσηραγγώδεις ενέσεις συνδυασμοί αγγειοδραστικών ουσιών, που φτάνουν σε ποσοστά επιτυχούς θεραπείας πάνω από 90%, αλλά δεν έχουν πάρει ποτέ επίσημη έγκριση παρ’ όλο που έχουν ευρέος χρησιμοποιηθεί. Ο πιο καθιερωμένος συνδυασμός είναι αυτός με Παπαβερίνη (8-16 mg), Φαιντολαμίνη (0,2 -0,4 mg) και Αλπροσταδίλη (10-20 μg). Παρά τα καλά αποτελέσματα των ενέσεων, τελικά ένα 5-10% των ασθενών δεν θα αντιμετωπιστεί με επιτυχία. Από αυτούς 30% μπορεί να αναποκριθούν σε ταυτόχρονη χορήγηση Σιλδεναφίλης με τις ενέσεις, ενώ για τους υπόλοιπους η μόνη λύση είναι η θεραπεία τρίτης γραμμής, τοποθέτηση δηλαδή πεϊκής πρόθεσης.

– Ενδοουρηθρική χρήση Αλπροσταδίλης

Πρόκειται για σκεύασμα υψηλών δόσεων Αλπροσταδίλης σε MUSE που εγχέεται μέσα στην ουρήθρα. Επιτυχής στύση σε ποσοστό 30-65% (πολύ χαμηλότερο από τις ενέσεις). Επιπλοκές πόνος, ζάλη, αιμορραγία από την ουρήθρα και ουρολοιμώξεις. Συνιστάται σαν εναλλακτική σε άνδρες που επιθυμούν μια λιγότερο επεμβατική μέθοδο από τις ενέσεις.

Θεραπεία τρίτης γραμμής

– Τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης

Γίνεται σε ασθενείς που δεν ωφελήθηκαν από τις θεραπείες πρώτης και δεύτερηςγραμμής, ή ασθενείς που επιζητούν μια πιο μόνιμη λύση. Υπάρχουν δύο είδη προθέσεων, οι malleable (ημίσκληρες) και οι  inflatable (2 ή 3 στοιχείων).

Οι πρώτες είναι πιο εύκολες στην τοποθέτηση και με λιγότερες επιπλοκές, αλλά το πέος είναι σε ένα μόνιμο μήκος και συνεχή σκληρότητα, ενώ οι δεύτερες απαιτούν υψηλότερη τεχνική και ικανότητες, μπορεί να έχουν περισσότερες επιπλοκές, αλλά «προσφέρουν    μια λειτουργία πιο  φυσιολογική», καθώς τα στοιχεία τους γεμίζουν, οπότε διογκώνονται και σκληραίνουν για να δημιουργηθεί η «στύση» και να πραγματοποιηθεί  η επαφή, ενώ στη συνέχεια αδειάζουν (υπό τον έλεγχο του ασθενούς) και το πέος δείχνει πάλι χαλαρό.

Οι δύο κύριες επιπλοκές από την τοποθέτηση των προθέσεων είναι η μηχανική αποτυχία (στις υδραυλικές) και οι λοιμώξεις. Τελευταίες ανακοινώσεις δείχνουν περιορισμό των επιπλοκών, με μηχανική αποτυχία σε λιγότερο από 5% σε προθέσεις 3 στοιχείων σε παρακολούθηση 5 ετών με τη βελτίωση των τεχνικών τοποθέτησης, αλλά και μείωση των λοιμώξεων και φλεγμονών με τη δέουσα προσοχή στο χειρουργείο και τη σωστή χρήση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής σε ένα ποσοστό 2-3%, που πέφτει στο 1% όταν χρησιμοποιηθούν προθέσεις με αντιμικροβιακή επικάλυψη.